Y，10岁男孩，小学四年级，中等身材，皮肤白皙，交谈过程中时常眼圈发红，感觉到他很难过，但没有流泪，显得很乖巧、文静。

    妈妈提前4天预约，原定星期一上午，临时打电话更改了时间，第一次改在星期一下午，第二次改在星期三下午。原因是：学校的课程安排不合适，要接待外宾，老师不允许请假。

主要问题：

    反复担心脑子变笨，导致重复行为，不可控制，病程2个月。

    2个多月前，Y看了一部关于“脑瘫儿童”的电视片，当时感到很害怕，询问妈妈，自己是否会变笨？妈妈说不会，但他从此开始担心，脑子里时常冒出一些想法，重复做一些行为。在上学、放学的路上，脑子里突然想：“需要再走一次，如果不走就会变笨”，于是突然停下来，回头按着原来的脚步再走一次；或者想：“必须在地上画圆圈，如果不画就会变笨”，于是用鞋子在地上画几圈，才继续走路。当时Y自己并未想太多，直到有一天洗澡的时候，妈妈发现他脚趾发白，鞋尖磨损穿破，询问之下，他才意识到这不正常，但是无法控制这种想法和动作。

    接着妈妈还发现，Y写作业越来越慢，在答题的时候，先画一连串圆圈才写出答案；或者在写出答案之后，画上一连串问号。Y的解释是：脑子里有个想法冒出来“你如果不这么写，就会变笨”。有一次写语文作业，做填空题，Y怎么也不愿意写“障碍物”这个词，说写出来会变笨，妈妈反复督促，他也只是用手在空中比划。有一次做数学作业，Y怎么也不愿意在草稿纸上算数，脑子里有个想法“你如果在草稿纸上写了，就会变笨”，妈妈坚持示范给他看，坚持让他写，并说：妈妈也写了，我们看看明天是否会变笨，即使变笨也不怕，妈妈会从头教你的。第二天发现并没有变笨，Y的心情平静了下来，但过了两天“变笨”的想法又开始冒出来，无法控制，Y自己也感到着急，时常请求妈妈：“妈妈，你快来安慰我一下”。但是，安慰也不起作用，于是跟妈妈说：“你带我去看医生吧，听医生的就会好了。”

　　否认家族中有相关精神疾病史；出生及发育状况有待进一步了解。

家庭和生活背景：

    父母离异，Y是姥姥一手带大，自1岁起与妈妈、姥姥、姥爷生活在一起。姥爷5年前去世。姥姥73岁，对Y严格管束，不喜欢他出去玩耍。姥姥对健康很关注，时常担心自己和家人患病，经常宣读报纸上的健康知识和注意事项，在她的熏陶下，Y对自己的身体状况也很关注，时常要求到医院打预防针，或找医生诊治。妈妈为此与姥姥争吵，反感她对Y过度关注和指责。妈妈和姥姥吵架的时候，Y会劝妈妈让着姥姥。

    Y的父亲与爷爷、奶奶、姑姑一家住在一起，姑姑有个儿子比Y小半岁。Y从小就认为，爸爸并不爱他，而是把表弟当成儿子。爸爸会经常来看他，每次来看都询问学习情况，成绩不好就着急，严厉批评，反复告诫他，学不好就没出息。妈妈最近也为此跟爸爸激烈争吵。

    Y喜欢舅舅，舅舅家有个表弟，小时候表弟时常惹他，他会遵从大人的教导，凡事都让着表弟。Y曾经对妈妈说：你为什么会跟爸爸结婚呢？要找也找舅舅这样的人结婚啊！

    2个月前的期考，Y生病发烧仍坚持考试，爸爸来看望还一再要求他一定要考好。Y的成绩中等，妈妈认为可以赶上来，最近换了个数学老师，很严厉，Y曾几次被罚站，回家跟妈妈诉说“很害怕，不敢看老师”，妈妈则几次到学校找老师讲理，保护他。最近一次测验很难，Y害怕分数低而不敢交试卷。Y喜欢玩轨道赛车，家里买了好几个，但因为学习紧张，作业太多，很少玩，只有在周末的中午才允许出去玩几分钟。有几个从小玩大的伙伴，现在也很少来往。

问题：

    这个案例目前只接诊了一次，病程只有2个月，但我还是倾向于诊断强迫症，并由此联想到以前接触过的一些病例，儿童时期起病的强迫症病人，服用药物，治疗效果很不理想，青春期以后病情加重，成年后甚至发展成精神分裂症……

    我看到的是，单亲家庭，有一个“坏”父亲，强势的母亲，管教严厉的姥姥，男孩比较胆怯，攻击性从小就受到很大压抑，他比较理智，能控制情绪，尽可能地体谅姥姥、爸爸、妈妈、老师……对于这个男孩，如何从精神动力学的角度去处理呢？

    Y的妈妈说，她明白姥姥和爸爸的教育方式不对，但是，一个是70多岁的老人，一个是离婚多年的前夫，她无法改变他/她们。像这样的单亲家庭，如何做家庭治疗？

    我感觉这是一个适合做心理治疗的案例，在这个男孩身上，明显看得出家庭、社会心理因素对他的发病有很大影响。但是，对于10岁的强迫症孩子，我没有治疗经验，在此向各位老师和同行请教，大家能给些建议吗？谢谢了！

以上案例由“月亮山” 提供

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rocky 对于这个案例，尝试分析如下。

一、病人Y目前的主要临床症状是：

强迫疑虑，“怀疑或担心自己头脑变笨”；

伴有强迫（对抗）行为，“突然停下来，回头按着原来的脚步再走一次”、“用鞋子在地上画几圈，才继续走路”；

情感，“交谈过程中时常眼圈发红，感觉到他很难过，但没有流泪，显得很乖巧、文静。”

自知力，病人存在部分的自知力，“询问之下，他才意识到这不正常，但是无法控制这种想法和动作。”

二、起病的诱发事件

1、两个多月前，Y看了一部关于“脑瘫儿童”的电视片，当时感到很害怕，询问妈妈，自己是否会变笨？

2、两个月前的期考，Y生病发烧仍坚持考试，爸爸来看望还一再要求他一定要考好。Y的成绩中等，妈妈认为可以赶上来，最近换了个数学老师，很严厉，Y曾几次被罚站，回家跟妈妈诉说“很害怕，不敢看老师”，妈妈则几次到学校找老师讲理，保护他。

三、病情的发展演变

    Y写作业越来越慢，在答题的时候，先画一连串圆圈才写出答案；或者在写出答案之后，画上一连串问号。Y的解释是：脑子里有个想法冒出来“你如果不这么写，就会变笨”。有一次写语文作业，做填空题，Y怎么也不愿意写“障碍物”这个词，说写出来会变笨，妈妈反复督促，他也只是用手在空中比划。有一次做数学作业，Y怎么也不愿意在草稿纸上算数，脑子里有个想法“你如果在草稿纸上写了，就会变笨”，妈妈坚持示范给他看，坚持让他写，并说：妈妈也写了，我们看看明天是否会变笨，即使变笨也不怕，妈妈会从头教你的。第二天发现并没有变笨，Y的心情平静了下来，但过了两天“变笨”的想法又开始冒出来，无法控制，Y自己也感到着急，时常请求妈妈：“妈妈，你快来安慰我一下”。但是，安慰也不起作用，于是跟妈妈说：“你带我去看医生吧，听医生的就会好了。”

四、诊断与鉴别诊断

    Y是强迫症还是 精神分裂症？鉴别要领如下。  精神分裂症病人，一般说来，会有自我与他人的角色互换，病人会采用投射的防御机制。比如，“我（病人）恨爸爸”，投射后变成“说爸爸恨我（病人）。”Y目前还没有这样的自我与他人的互换，也没有形成妄想，还没有出现幻决，不伴有对外界他人的妄想支配下的攻击行为或紊乱的行为。所以，不支持精神分裂症的诊断。

    而对于诊断“强迫症”，尽管儿童还没有形成比较完善的自我，但是他已经具有了一些自我的基本功能，比如，病人能够保持一个独立自我的时间连续性存在，能够区分这些强迫的冲动来自心里内部，是属于自己的，而不是来自外部、他人的。病人Y担心、怀疑自己的头脑变笨，而不是别人的头脑变笨，对自我是否健康存在担心、怀疑，同时采取了针对自体的控制行为（用脚划圈等），而不是攻击外界他人。  鉴于此，这个病人Y还是应该诊断为“强迫症”的。

五、精神动力学分析

1、怕得病，是病人Y对姥姥的认同

    病人“是姥姥一手带大，自1岁起与妈妈、姥姥、姥爷生活在一起。姥爷5年前去世。姥姥73岁，对Y严格管束，不喜欢他出去玩耍。姥姥对健康很关注，时常担心自己和家人患病，经常宣读报纸上的健康知识和注意事项，在她的熏陶下，Y对自己的身体状况也很关注，时常要求到医院打预防针，或找医生诊治。”

　　这提示：病人认同了姥姥的态度，有两个主要方面：对疾病的担心，对Y的严厉。其依恋的对象主要是姥姥，所以“在妈妈与姥姥吵架的时候，Y会劝妈妈让着姥姥。”

　　现在孩子要求妈妈对他的健康进行关注，内心含义是：让妈妈像姥姥一样地关心他。但是，现实中，妈妈批评姥姥的做法，妈妈跟姥姥之间存在矛盾，这让孩子会在与妈妈认同方面存在困难，因为孩子会希望妈妈能够像姥姥那样地关注他（的健康），而妈妈却不肯这样做。

　　病人Y对自己的健康关注，其实是对自己能否达到健康（他人标准）的积极关注。健康，经常不是孩子自己说了算，而是由别人评定而来。所以，现在孩子对健康的关注、担心和怀疑，其内心含义是：想得到别人对他的关注、接纳和承认，包括对他的学习成绩的认可。

2、怕变笨，是病人在向爸爸认同

　　病人怀疑爸爸不喜欢他，而是喜欢他姑家的表弟。爸爸对病人的要求是学习成绩要好。病人担心自己变笨，有两重含义：希望能够脑子聪明学习成绩好，得到爸爸的接纳，同时也担心，如果自己脑子变笨，就让爸爸失望，让爸爸放弃对他的严格要求和严厉批评。如果真的脑子变笨了，自己可以放弃努力（逃避、推卸责任），同时这也是病人对“严厉爸爸”的一种“攻击”，是病人在向爸爸认同尚未完成时，向爸爸攻击。

3、病人的愿望：得到很多人的喜欢、接纳和照顾、忍让

　　病人喜欢舅舅，愿意在玩耍的时候让着舅舅家的小表弟，希望妈妈当初能够与舅舅这样的人结婚。这其中反映了病人对爸爸的不认同，也反应了对舅舅的认同，对舅舅家的小表弟的认同。其实病人是想：我如果是舅舅的儿子（小表弟）该多好啊，那样的话，就可以得到很多人的喜欢、接纳和照顾、忍让。

　　而由于发烧，病人Y考试成绩中等，这可以再次激发出孩子对健康的关注，再次激发出对姥姥的思念，因为，只有姥姥才是最关心他的人。得病后，病人有退行为（肛欲期）儿童的趋势或潜意识愿望（继发获益）。

4、转移与替代

　　两个月前开始得病，当时有数学老师要求严厉，父亲也要求病人带病坚持考试。这样病人就会把数学老师等同于父亲，对父亲的感情会转移到数学老师身上。

　　姥姥，本来是一个人，但是，姥姥既关心病人，又对病人严格要求，这在病人心里可以形成两种属性的感受：关心和权威。后来，爸爸、数学老师，则是“严加管理的姥姥”的“替身”。

5、病人的心理冲突

　　病人的症状 “得病变笨”，可以分解出两个部分：（1）（意识地）怕得病和“（潜意识地）想”得病的矛盾冲突；（2）（意识地）怕变笨和“（潜意识地）想”变笨的矛盾冲突。  而在症状的深层，却是分离焦虑在起作用。病人希望得到姥姥式的关心与呵护，而妈妈没有能够达到孩子的期望，妈妈虽然对孩子有一些保护，但是妈妈却与姥姥闹了矛盾。这样，孩子对妈妈也会有一些不认同甚至是敌意，构成了病人依恋的冲突：是依恋妈妈好呢还是依恋姥姥好呢？

6、病人Y的人格结构

　　孩子愿意玩轨道赛车（本我），但是，现在却很少有时间玩（自我）；有从小玩大的小伙伴，现在也很少来往（自我）。

　　这表明：孩子目前缺少了由玩耍带来的乐趣，孩子在缺少乐趣的同时，却向权威（“严厉的姥姥”、“爸爸”、“老师”）认同（形成超我），在认同的过程中，有一些不认同甚至是愤怒、攻击，但是却采取了“自我攻击”的手段：怀疑自己“头脑变笨”。

7、病人的心理发展阶段

　　这个病人的心理发展处于肛欲期，或者说，他目前遇到的问题和他的心理反应的性质具有肛欲期特点，即，他强迫症状的心理冲突特点是“寻求关爱”与“服从（及反抗）权威”的矛盾，是肛欲期的特点。

 8、家庭人际关系特点   妈妈在跟姥姥争夺这个孩子，让孩子感到难以面对和处理自己与妈妈及与姥姥的关系。强迫症状的出现，也许会对孩子解决这个难题具有一定的帮助作用（继发获益）。

　　以上是对该案例的心理分析初步见解。希望这会有助于启发我们理解和帮助这个病人。

六、如何帮助这个病人

　　对病人的理解可以是精神分析式的，但对病人的心理治疗方式，却不一定是精神分析式的，或许采取家庭治疗的方法会更好一些。

  如果采取家庭会谈,主要针对以下几个方面做工作:

1、鼓励全家人减少对孩子的学习成绩和“强迫症”的关注，表达对孩子的压力和心情的理解，表达对孩子的强迫症之外的其它方面的关心；

2、姥姥和妈妈如何取得一致，妈妈如何终止对姥姥的攻击，与姥姥、爸爸等争夺孩子；

3、爸爸及老师如何降低对孩子的严厉要求，特别是在学习成绩方面；

4、跟孩子讨论对学习成绩和目标的看法和感受，鼓励病人对自己内心情感的表达；

5、鼓励孩子在学习之外获得乐趣，如玩赛车、与小伙伴玩耍等；

6、帮助病人Y寻找和发现外部社会支持资源及可以内化的客体，如小伙伴、舅舅等。