为确保心理治疗疗程的顺利进行，维护来访者的权益，贯彻本中心“专业，责任，爱心，关怀”的宗旨，特拟定本《知情同意书》。

    本《知情同意书》中可能有您不理解的术语，您可以向负责您心理治疗的治疗师要求解释任何您不清楚的术语或资料。

一、咨询保密

来访者在治疗过程中的一切资料治疗师均应保密，不能泄漏给第三方。但以下两种情况除外：

1. 公安机关通过正规法律程序调查取证，国家法律要求必须公开的。

2. 为提高治疗师的专业水平，更好的为来访者服务，治疗师会在一些以学术交流为目的的专业场合将个案提出来与其它治疗师或督导讨论。但均应隐去来访者的真实姓名，或按保护来访者的原则隐去来访者更多个人信息。

二、终止治疗与转诊

    来访者在治疗过程中，如对治疗师不满意，可要求终止治疗或换治疗师。治疗师在疗程中如感到不再适合担任本个案的治疗师，可与来访者交待清楚，并征得来访者同意后转诊。

    治疗费用按相关治疗师的收费标准与既有治疗小时数计算。

三、守时

    来访者按预约时间准时来中心接受治疗，如有事情需要更改时间，需提前至少24小时通知本中心，在没有按要求提前通知的情况下迟到或不能来的，仍按预约时间收取费用。

四、可能的突发情况

    来访者在治疗中，因本身病情已较为严重，有可能出现以下情况：

1. 有精神病性症状发作

2. 有自杀、自虐或伤害他人的行为

以上情况，心理治疗师不负任何责任。

五、来访者有义务以积极的态度对待治疗，努力实现自我成长，认识到只有自己帮助自己的决心，治疗师才有可能帮助到您。

六、为保护来访者，心理治疗师在治疗过程中以及治疗结束后三年内，不能有与来访者任何私人关系。

七、来访者承诺

我已经读完本《知情同意书》，有不明白的地方已经向我的心理治疗师提出，并获得满意的解释。基于个人的意愿，我愿意与治疗师         进行每小时      元的心理治疗。

来访者：

日期：

八、治疗师承诺

我愿意和来访者        建立治疗关系，在治疗过程中履行治疗师的权利和义务。

治疗师：

日期：